......
صفحه اصلي > آیین نامه ها ، بخش نامه ها و فرم ها  > فرم جداول ارتقاء 
سه شنبه ٢١ آذر ١٣٩٦
فرم جداول ارتقاء
 

 

بسمه تعالي

پيوست شماره 1 

گزارش فعاليتهاي آموزشي و پژوهشي اعضاي هيأت علمي

 

گروه آموزشي:                                                         دانشكده:                                                تاريخ تكميل فرم توسط:

 

                                                                          دانشگاه:                                                1. عضو هيأت علمي:

 

                                                                                                                                   2. مدير گروه:

 

                                                                                                                               3. كميته منتخب دانشكده:

جدول شماره1. مشخصات عضو هيأت علمي:

نام خانوادگي:                               نام:                                تاريخ تولد:                                    محل تولد:

                                               مرتبه فعلي:                      پايه فعلي:                                  تاريخ آخرين ارتقاء:

 

جدول شماره2. سوابق تحصيلي دانشگاهي به ترتيب تاريخ اخذ مدرك:

رديف

مدرك تحصيلي

(ليسانس ...)

رشته تحصيلي

نام دانشگاه

محل دانشگاه

مدت تحصيل

تاريخ اخذ مدرك تحصيلي

درجه

عنوان ارزشيابي شده مدرك تحصيلي

شهر

كشور

از

تا

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

عنوان پايان‌نامه و تاريخ تصويب آن:

 

توجه: لطفاً يك نسخه فتوكپي از كليه مدارك تحصيلي، دانشنامه‌ها، ارزشنامه‌ها، احكام استخدامي، احكام مأموريتهاي علمي و گزارشهاي مربوطه، كتب، مقالات، گزارشها، تأييديه‌هاي مربوطه به تدريس و انجام امور اجرايي را به همراه فرم تكميل شده ارسال داريد.

جدول شماره3. سوابق خدمت دانشگاهي و غيردانشگاهي به ترتيب تاريخ:

نوع استخدام

رسمي- پيماني

تمام وقت يا پاره‌وقت

مرتبه دانشگاهي

سمت

تاريح

جمع مدت

محل خدمت

ملاحظات

 

 

 

 

از

تا

سال

ماه

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

امضاء عضو هيأت علمي:

 

جدول شماره4. مربوط به انجام طرحهاي پژوهشي (اعضاي هيأت علمي پژوهشي) موضوع بند 6-3 ماده 3 آيين‌نامه ارتقاء:               (لطفاً در اين ستون چيزي ننويسيد)

براي اعضاي هيأت علمي پژوهشي

رديف

نام و اثر موضوع

محل عرضه

تاريخ تكميل

تاريخ ارائه

اسامي همكاران به ترتيب اولويت

(شامل نام متقاضي

سمت در ارتباط با فعاليت

امتياز

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جمع امتيازات

 

امضاء عضو هيأت علمي:

امضاء دبير كميته منتخب دانشگاه:

 

 

اگر خارج از جدول شماره يك آيين‌نامه به توافق رسيده‌ايد، توافق‌نامه با امضاي همكاران ضميمه گردد.

جدول شماره5. مربوط به ارزشيابي كيفيت تدريس از تاريخ آخرين ارتقاء موضوع بند 1-1 ماده يك آيين‌نامه ارتقاء:

رديف

ترم تحصيلي

نام درس

تعداد واحد درس

تعداد واحد معادل در درس مشترك

امتياز حاصل از فرم الف

امتياز حاصل از فرم الف

امتياز حاصل از طرف ديگر

امتياز (توسط كميته منتخب دانشكده)

تعداد واحر امتياز (توسط كميته منتخب)

ملاحظات

1

2

3

4

5

6

7

8

9

9×5=10

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جمع امتيازات حاصل از ستون 10- امتياز نهايي كيفيت تدريس جمع ستون 5

 

 

 

ـــــــــــــ= امتياز

  از حداكثر امتياز 20         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

امضاء دبير كميته منتخب دانشكده

 

در صورتيكه درس به صورت مشترك اجرا نشده باشد عيناً مقدار واحد درج شده در ستون 4 به 5 منتقل ميگردد.

جدول شماره6. مربوط به كيفيت تدريس از تاريخ آخرين ارتقاء موضوع بند 2-1 ماده يك آيين‌نامه ارتقاء:

رديف

ترم تحصيلي

نام درس ×

تعداد واحد

تدريس براي اولين بار يا تكراري

تعداد مدرسين (دروس مشترك)

نوع درس (نظري، باليني، آزمايشگاهي)

تدريس موضف يا حق‌التدريس

ملاحظات

 

 

 

 

 

 

 

 

 

امضاء عضو هيأت علمي:

امضاء مدير گروه مربوطه:

 

چنانچه مدرسي درسي را در بيش از يك گروه ارائه داده است لازم است مشخصات هر گروه را در يك سطر مستقل قيد نمايد.

جدول شماره7. مربوط به امتيازات تدريس موضوع بند 2-1 ماده يك آيين‌نامه ارتقاء:

رديف

ترم تحصيلي

نام درس

تعداد واحد

تعداد واحدهاي تدريس شده قبل از معادل سازي و امتيازات

واحد معادل درس

امتياز مكتسبه

جمع امتياز هر ترم حداكثر 6 (آموزشي) پژوهشي 5/1

ملاحظات

امتياز تبصره 1

ضريب 1 و يا 5/0

امتياز تبصره 2

ضريب 5/1

امتياز تبصره 3

درس مشترك ضريب 1

امتياز تبصره 4

ضريب 1 و يا 5/0

امتياز تبصره   5

حق‌التدريس نصف امتياز موظف

امتياز تبصره

 6

مربوط به اعضاء هيأت علمي پژوهشي

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

امضاء دبير كميته منتخب دانشكده:

 

جمع

 

 

 

جدول شماره8. مربوط به ايجاد (طرح و راه‌اندازي) آزمايشگاه آموزشي يا پژوهشي،‌ مركز آموزش مهارتها، بخش آموزشي، رشته تحصيلي جديد ... موضوع بند 3-1 ماده يك آيين‌نامه:

رديف

نام آزمايشگاه يا كارگاه آموزشي يا بخش باليني جديد

تاريخ تكميل

محل ايجاد

اسامي همكاران

امتياز

ملاحظات

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جمع امتيازات

 

 

امضاء عضو هيأت علمي:

امضاء مدير گروه مربوطه:

امضاء دبير كميته منتخب دانشكده:

 

اگر سهم همكاران در مشاركت به تساوي نبوده است توافق‌نامه با امضاء همكاران ضميمه گردد.

جدول شماره9. مربوط به سرپرستي پايان‌نامه‌ها- موضوع بند 4-1 ماده يك پايان‌نامه ارتقاء:                                     (لطفاً در ستون امتياز چيزي ننويسيد)

رديف

عنوان پايان‌نامه

تعداد

عنوان دوره تحصيلي

تاريخ

محل انجام

اسامي همكاران به ترتيب اولويت (شامل نام متقاضي)

سمت در ارتباط با پايان‌نامه

امتياز

كارشناسي ارشد

دكتري عمومي گروه پزشكي

دوره تخصصي

دكترا (Ph.D)

فوق تخصصي

شروع

پايان

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

امضاء عضو هيأت علمي:

امضاء مدير گروه مربوطه:

امضاء دبير كميته منتخب دانشكده:

 

اگر خارج از جدول شماره يك آيين‌نامه توافق رسيده‌اند، توافق‌نامه با امضائ همكاران ضميمه گردد.

جدول شماره10. كسب جوايز آموزشي (دانشگاهي، كشوري، بين‌المللي) موضوع بند 5-1 ماده يك:                                     (لطفاً در ستون امتياز چيزي ننويسيد)

رديف

* عنوان

نوع

مرجع اهداكننده

**اسامي همكاران به ترتيب اولويت (شامل نام متقاضي)

سمت در ارتباط با

امتياز

ملاحظات

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جمع

 

 

امضاء عضو هيأت علمي:

امضاء مدير گروه مربوطه:

امضاء دبير كميته منتخب دانشكده:

 

جدول شماره11. دانش پژوهشي آموزشي موضوع بند 6-1 ماده يك آيين‌نامه:                                     (لطفاً در ستون امتياز چيزي ننويسيد)

رديف

عنوان

محل بكارگيري

تاريخ

محل انتشار

امتياز

ملاحظات

سال

ماه

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جمع امتيازات

 

 

امضاء مسئول EDC دانشگاه:

امضاء مدير گروه مربوطه:

امضاء دبير كميته منتخب دانشكده:

 

جدول شماره12. دوره‌هاي آموزشي و پژوهشي كوتاه مدت (فرصتهاي مطالعاتي) موضوع بند 7-1 ماده يك آيين‌نامه:                          (لطفاً در ستون امتياز چيزي ننويسيد)

رديف

نام دوره

تاريخ

جمع مدت

محل دوره

امتياز

ملاحظات

سال

ماه

سال

ماه

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جمع امتيازات

 

 

 

امضاء مدير گروه مربوطه:

امضاء دبير كميته منتخب دانشكده:

 

جدول شماره13. مربوط به مقالات در نشريات معتبر داخلي به زبان فارسي موضوع بند 1-2  ماده 2 آيين‌نامه ارتقاء:                          (لطفاً در ستون امتياز چيزي ننويسيد)

عنوان مقاله:

 

عنوان مجله و شماره مجله:

اسامي نويسندگان به ترتيب اولويت:

سال انتشار مجله:

نوع مقاله:

 

مقاله تحقيقي                گزارش موارد نادر                   مروري نمايه شده                  متاآناليز               نامه به سردبير

 

                                                                                                                                                                                    امتياز:

 

عنوان مقاله:

 

عنوان مجله و شماره مجله:

اسامي نويسندگان به ترتيب اولويت:

سال انتشار مجله:

نوع مقاله:

 

مقاله تحقيقي                گزارش موارد نادر                   مروري نمايه شده                  متاآناليز               نامه به سردبير

 

                                                                                                                                                                                     امتياز:

 

 

در صورت مقالات بيشتر در صفحه ديگري مانند موارد فوق مقالات درج گردد.

 

جدول شماره14. مربوط به مقالات در نشريات معتبر بين‌المللي و داخلي (به زبان خارجي) موضوع بند 1-2  ماده 2 آيين‌نامه ارتقاء:   (از طرف چپ به خط لاتين نوشته شود)     (لطفاً در ستون امتياز چيزي ننويسيد)

 

Title:

Journal, Vol, No:

Authors of Publication:

 

Review Article              Original Article            Meta analysis             Case Report

 

                                                                                                                                                                                    امتياز:

 

 

Title:

Journal, Vol, No:

Authors of Publication:

 

Review Article              Original Article            Meta analysis             Case Report

 

 

مقاله تحقيقي                گزارش موارد نادر                   مروري نمايه شده                  متاآناليز               نامه به سردبير

 

                                                                                                                                                                                     امتياز:

 

 

جدول شماره15. مربوط به شركت در مجامع علمي و بين‌المللي موضوع بند 2-2  ماده 2 آيين‌نامه ارتقاء:        (لطفاً در ستون امتياز چيزي ننويسيد)

رديف

دعوت يا مأموريت

تاريخ

موضوع بحث مجمع

محل برگزاري

نقش و نحوه شركت

موضوع گزارش يا سخنراني

سخنراني كجا چاپ شده

اسامي همكاران به ترتيب (شامل نام متقاضي)

خلاصه سخنراني يا متن كامل

امتياز

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

امضاء عضو هيأت علمي:

امضاء دبير كميته منتخب دانشكده:

 

 

اگر خارج از جدول شماره يك آيين‌نامه به توافق رسيده‌ايد، توافق‌نامه با امضاء همكاران ضميمه گردد.

جدول شماره16. مربوط به كتابها- موضوع بند 3-2  ماده 2 آيين‌نامه ارتقاء:                                                                                                                                                       

رديف

عنوان كتاب به زبان اصلي

نوع فعاليت

مربوط به درس

نوع كتاب

چاپ چندم

ناشر

تاريخ انتشار يا قبولي براي چاپ توسط هيأت مؤسسه مورد تأييد هيأت مميزه

اسامي همكارن به ترتيب اولويت (شامل نام متقاضي)

امتياز

تأليف

ترجمه

تجديد چاپ

ويراستاري

درسي

كمك درسي

پايه

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

امضاء عضو هيأت علمي:

امضاء دبير كميته منتخب دانشكده:

 

اگر خارج از جدول شماره يك آيين‌نامه به توافق رسيده‌ايد، توافق‌نامه با امضاء همكاران ضميمه گردد.

جدول شماره17. مربوط به طراحي سيستم‌ها، روشها و خدمات جديد (دانشگاه، منطقه، سطح كشوري) موضوع بند 1-4-2  الي 2-4-2 آيين‌نامه ارتقاء:     

                                                                                                                                                                                                       (لطفاً در ستون امتياز چيزي ننويسيد)

رديف

نام و موضوع اثر

محل عرضه

تاريخ تكميل

تاريخ ارائه

اسامي همكاران به ترتيب اولويت (شامل نام متقاضي)

سمت در ارتباط با فعاليت

امتياز

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جمع امتيازات

 

امضاء عضو هيأت علمي:

امضاء دبير كميته منتخب دانشكده:

 

 

 

اگر خارج از جدول شماره يك آيين‌نامه به توافق رسيده‌ايد، توافق‌نامه با امضاء همكاران ضميمه گردد.

جدول شماره18. مربوط به اختراع و اكتشاف موضوع بند 3-4-2  ماده 2 آيين‌نامه ارتقاء:         (لطفاً در اين ستون چيزي ننويسيد)

رديف

نام و موضوع اختراع يا اكتشاف

محل انجام اختراع يا اكتشاف

* محل ثبت

تاريخ ثبت

اسامي همكاران به ترتيب اولويت (شامل نام متقاضي)

سمت در ارتباط با فعاليت

نام واحد يا سازمان استفاده كننده

امتياز

داخل كشور

نام كشور

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جمع امتيازات

 

امضاء عضو هيأت علمي:

امضاء دبير كميته منتخب دانشكده:

 

 

لطفاً تأييديه شوراي پژوهش‌هاي علمي كشور را ضميمه فرماييد.

اگر خارج از جدول شماره يك آيين‌نامه به توافق رسيده‌ايد، توافق‌نامه با امضاء همكاران ضميمه گردد.

 جدول شماره19. مربوط به انجام فعاليت براي اولين بار در ايران موضوع بند 4-4-2  الي 7-4-2  آيين‌نامه ارتقاء:     

                                                                                                                                                                                                       (لطفاً در اين ستون چيزي ننويسيد)

رديف

نوع فعاليت

محل انجام فعاليت

تاريخ انجام

اسامي همكاران به ترتيب اولويت (شامل نام متقاضي)

سمت در ارتباط با فعاليت

امتياز

ملاحظات

 

شروع

پايان

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جمع امتيازات

 

 

 

امضاء عضو هيأت علمي:

امضاء دبير كميته منتخب دانشكده:

 

 

اگر خارج از جدول شماره يك آيين‌نامه به توافق رسيده‌ايد، توافق‌نامه با امضاء همكاران ضميمه گردد.

جدول شماره20. مربوط به فعاليت در امور اجرايي، آموزشي، پژوهشي و خدماتي موضوع ماده 3  آيين‌نامه ارتقاء:   (لطفاً در ستون امتياز چيزي ننويسيد)

رديف

نوع فعاليت

محل

مشخصات ابلاغ

تاريخ انجام فعاليت

مدت براي بنـدهاي 1-3 الي 9-3

مدت براي بندهاي

7-3 و 8-3 و 9-3 برحسب ساعت

امتياز

تأييد مقامات مسئول بر طبق ماده 3 آيين‌نامه

 

 

 

شماره

تاريخ

از تاريخ

تا تاريخ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جمع امتيازات

 

امضاء عضو هيأت علمي:

امضاء مدير گروه مربوطه:

امضاء دبير كميته منتخب دانشكده:

 

Copyright © 2009 U.S.W.R - All rights reserved . دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی